大面积根尖周囊肿患牙的去留谢晓莉教授

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根尖周囊肿在颌骨囊性病变中最为常见，是口腔医生在临床工作中经常遇到的病种。本期我们特邀医院的谢晓莉教授，为我们系统讲解了根尖周囊肿的病因、类型、诊断、鉴别诊断及治疗，并结合2个临床病例，为我们介绍了大面积根尖周囊肿患牙的去留。作者：谢晓莉医院概述颌骨囊性病变可能是上皮性或非上皮性的，牙源性的或非牙源性的，发育性的或炎性的，根尖周囊肿在颌骨囊性病变中最常见。AKilinc等分析例颌骨囊肿，发现男女比为1.7:1，牙源性囊肿占96.8%，非牙源性囊肿占3.2%。在牙源性囊肿中，根尖周囊肿占66.4%，含牙囊肿19.2%，残余囊肿10.8%，而非牙源性囊肿中，只发现鼻腭管囊肿，占3.2%。Nair等分析例拔除牙，其中35%为根尖脓肿，50%为根尖肉芽肿，15%为根尖囊肿（9%真性囊肿，6%袋型囊肿）。NatkinE等认为，根尖阴影大者，根尖囊肿的可能性更大。根尖周囊肿的成因根尖周组织中遗留的Malassez上皮剩余在根尖周慢性炎症的长期刺激下，增殖为上皮团块，较大的上皮团块中心由于缺乏营养，上皮细胞发生退行性变，甚至坏死、液化，形成小囊腔，囊腔表面由复层鳞状细胞衬里，完整或不连续，形成囊壁，随着囊腔内渗透压增高，周围的组织液逐渐渗入成为囊液，小囊腔逐渐扩大或相互融合，形成根尖囊肿。根尖周囊肿的主要菌群Mussano等采用高通量扩增子靶序列测定技术（highthroughputamplicontargetsequencing，HTS），评估根尖肉芽肿和根尖囊肿中微生物丛的差异。采用16SrRNA焦磷酸测序技术，对根尖阴影＞1cm、预后不良的患牙各5例进行检测，发现两者共同的优势兼性厌氧菌为乳酸乳球菌、痤疮丙酸杆菌、沃氏葡萄球菌、约氏不动杆菌、Gemellales菌等，其中痤疮丙酸杆菌最常被检测到，它能诱导T细胞分化成CD25调节性T细胞，对免疫反应有潜在的抑制作用。根尖肉芽肿的主要菌群是乳酸乳球菌，根尖囊肿的主要菌群有痤疮丙酸杆菌、Gemellales菌、黄褐二氧化碳嗜纤维菌、副球菌属、具核梭杆菌、中间普氏菌、龋齿罗氏菌等。厌氧菌群在根尖囊肿中最多，推测其代谢途径与脂多糖生物合成相关。根尖周囊肿的类型根据囊腔是否与根管相交通，根尖周囊肿可分为袋状囊肿和真性囊肿两类。前者囊腔与根管相通，后者囊腔与根管不相通。两者在发病机理、组织学、分子细胞生物学方面均相同。Ricucci等认为，两者都是由根管感染所致的根尖周炎症刺激根尖周上皮剩余发生增殖所致。囊腔内被覆非角化复层鳞状上皮，囊液内含胆固醇结晶。两者的生物学行为相同，均为炎性病变而非肿瘤；不同之处在于袋形根尖周囊肿经完善的根管治疗术后可治愈，而真性根尖周囊肿极少能通过根管治疗术治愈。根尖周囊肿的诊断根尖周囊肿的诊断比较简单，患者主诉牙痛或患牙根尖部肿胀伴或不伴疼痛。临床检查患牙多为死髓牙，常可发现牙体硬组织疾病，如龋病、楔状缺损、冠折等，前牙牙冠色灰暗，后牙牙髓温度测试及电活力测试无反应或反应迟钝（多根管患牙个别根管可为活髓）。对较大的囊肿可以进行囊液穿刺，可见草黄色或草绿色清亮囊液中有细小的胆固醇结晶。影像学资料有助诊断，可对患牙行根尖片、曲面体层片或锥形束CT（CBCT）检查，通常根尖周囊肿的X线片显示为根尖周大小不一的透射影，周围见骨白线包绕。虽然CBCT较X线片更准确，但与病检结果相比，其区分根尖囊肿与肉芽肿的精确性一般，而且须考虑费用和射线量等方面的问题。磁共振检查（MRI）是根尖周病损可靠的非侵入性的诊断工具，年Gaudino等提出，牙科MRI可以用来发现早期炎性病变，而X线、CT、CBCT不行。年Alexander等提出，MRI对头颈部与软组织相关病变的诊断精确性优于CT，其主要特点之一在于软组织对比度高，可根据需要调整MRI参数而获得最佳软组织对比度，应用钆增强剂后，可以评估特殊的组织成分，且无辐射，可通过MRI区分根尖肉芽肿和根尖囊肿。但MRI不能反映是真性囊肿还是袋状囊肿，也不能反映是根尖囊肿还是角化囊肿。因此，活检仍是确诊根尖病损的金标准。根尖周囊肿与单囊性造釉细胞瘤的鉴别诊断单囊性造釉细胞瘤占造釉细胞瘤的5%~15%，90%以上发生在下颌后部，近80%病例与下颌第三磨牙有关。影像学特征为颌骨透射影内含牙冠，但较少包绕在牙颈部，且牙根多数已发育完成。根尖周囊肿与牙源性囊肿的鉴别诊断含牙囊肿含牙囊肿占颌骨真性囊肿的24%，恒牙发病率仅次于根尖周囊肿，位列第二，乳牙罕见。多见于20~30岁未萌恒牙、智齿、多生牙或牙瘤。75%发生于下颌，下颌第三磨牙发生率45.7%，其次为上颌恒尖牙、下颌前磨牙、上颌第三磨牙。A.Dhupar等报道，上颌前磨牙含牙囊肿发生率仅2.7%。多为单个囊肿，双侧极罕见（除外发育综合征、全身性疾病或某些药物所致）。A.Dhupar等总结-年的英文文献中，仅30例双侧含牙囊肿报道，其中3例为上颌骨，24例为下颌骨，3例为上、下颌骨同时发生。口内可伴有缺失牙或多生牙，囊液为草黄色或草绿色清亮液体，显微镜下见胆固醇晶体。X线片表现为颌骨透射区内含有牙冠，牙根多未完全形成。大体标本可见囊壁附着于釉牙骨质连线处。腺牙源性囊肿腺牙源性囊肿是一种良性、罕见的牙源性发育囊肿。Magnousson等报道，在例囊肿病检结果中，仅7例为腺牙源性囊肿。多见于45~50岁，70%发生在下颌前部，直径从1cm至不同大小。囊液通常为水样和低粘度液体，X线片表现为滤泡状透射影，单房或多房，界限清楚（硬化边缘）。小病变无症状，大病变可有局部膨大、疼痛、感觉异常、继发感染。建议拔除受累牙，随访至少3~7年。本病有局部侵袭性，复发率较高，须与牙源性角化囊肿、造釉细胞瘤、根尖囊肿相鉴别。因此建议术前活检，明确诊断。根尖周囊肿与非牙源性囊肿的鉴别诊断鼻腭管囊肿鼻腭管囊肿是最常见的非牙源性囊肿。占非牙源性肿瘤的1.3%~4.2%，30~40岁男性较多见。较小的侵袭性，低复发率，自限性生长。Grossman等报道，在例囊肿中，根尖囊肿占61%，含牙囊肿占25.3%，牙源性角化囊肿占7.2%，鼻腭管囊肿占2.2%。临床表现多为切牙乳头区隆起，大小不一，边界清晰。X线片表现为双上中切牙牙根之间或后方的圆形或心形透射影。最佳治疗方法为手术摘除，确诊需病理检查。异位脑膜瘤异位脑膜瘤为罕见病，全球仅有8例报道（2例上颌骨，6例下颌骨）。老年女性多见，影像学检查无特异性，用来了解肿瘤与颌骨的关系，同时排除恶性病变。常手术摘除。对于颌骨的不明损害，应做活检。根尖周囊肿的治疗、疗效及影响原因治疗大面积根尖囊肿的治疗首选根管治疗术。感染根管的彻底清创是根尖病变愈合的关键。若治疗失败，首选根管再治疗术。若仍不成功，则根据囊肿大小，选择开窗减压术或显微根尖手术。疗效Chercoles-RuizA等报道，慢性根尖周炎根管治疗术成功率为76%~88%，非手术再治疗成功率为71%~83%，而牙髓专科医生，在显微镜下用MTA充填根尖部，根管再治疗术的成功率可超过90%。根管治疗疗效还与根尖阴影大小有关，当根尖阴影≥5mm时，成功率为66.9%，非手术再治疗成功率仅53.3%。大面积根尖囊肿根管治疗术成功率为42%~74%，而牙髓专科医生治疗成功率可达80.6%。然而，究竟根尖阴影面积达到多少才能定义为大面积根尖周囊肿，尚未见文献报道。影响疗效的原因影响根管治疗术疗效的原因包括囊肿的大小，根管系统彻底有效的机械化学预备，氢氧化钙诊间封药，根管系统的严密三维充填以及冠方的严密封闭。上述任何一个步骤的欠缺均可影响根管治疗术的疗效。病例一

基本信息患者谭某，男，54岁。